政府工作报告提出，北大笔谈要“促进医保 、经院医疗
、石菊医药协同发展和治理”。关于改革近年来 ，推进为了促进医疗资源合理分配，医保议pc28加拿大官网在线玩控制医疗花费不合理增长，支付国家医保局从多方面开展医保支付改革，北大笔谈并取得阶段性成果 。经院2018年以来，石菊国家医保局已组织开展八轮药品集中带量采购  ，关于改革涉及333种药品，推进平均降价超50%；四批高值医用耗材集中采购
，医保议平均降价超70%1。支付国家医保局还统筹指导地方积极开展省级或省际联盟采购 ，北大笔谈主要指导地方对国家集采以外的药品和耗材开展集采。连同地方联盟采购 ，集采累计减负约5000亿元2。2018年以来
，国家医保局连续六年开展医保药品目录调整 ，累计744个药品新增进入国家医保药品目录3。根据2021年11月19日国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》 ，截至2024年末，PC28我国医保支付方式改革要实现在统筹地区、医疗机构 、病种和医保基金四个方面全覆盖。至2022年，206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费 。实际付费地区中 ，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52% ，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%4。然而
，当前医保支付改革仍然面临一些问题 ，集中体现在以下几个方面。首先 ，改革缺乏顶层设计，导致部分政策执行情况不佳 。以国家医保药品目录谈判为例。每年国家医保局与药企进行价格谈判，将创新药品纳入医保目录进行支付。但是，此类药品实际进院的比例并不高 ，原因在于医院同时还受到其他政策的约束 ，例如医保总额预算和药占比考核等。pc28与医保目录现有药品相比，创新药品价格偏高
，会占用更多医保额度 ，产生更高的药占比
。同时，在DRG/DIP的按病种和诊疗方式的付费模式下，医院也没有动机为患者提供价格偏高的创新药品。其次 ，当前改革往往只关注控费 ，缺乏配套政策保障医疗质量。改革的目的是在不影响医疗质量的前提下控制医疗花费不合理增长。当前的改革往往以控费为主要目标 ，而忽视了对其他潜在的不当行为的监管 。以DRG/DIP支付方式改革为例。在按病种付费方式下，医疗机构可能产生服务供给不足  、推诿高风险患者、挑选高收益患者  、分解住院等策略性行为，而这些行为可能会影响医疗质量。再次 ，当前改革不利于药品研发创新。pc28在线预测走势药品研发是一项相对长期的过程 ，且前期需要投入大量的研发成本。目前国内药企在研发投入方面有两种模式
：一种是从传统药品销售盈利，将利润投入新药研发；另一种是前期吸引社会资本投入研发，药品上市以后通过销售利润获取投资回报。当前的医保支付政策对这两种模式都会产生影响
：药品集中采购降低了传统药品的销售利润；新药上市以后在较短时间内面临集采风险
，导致销售周期变短 ，利润降低；定额支付方式降低了医疗服务供给方使用新技术和新药品的动机 。我国的药品研发本就落后于欧美等西方国家
，目前正处于追赶阶段 。医保支付政策可能降低企业的研发投入，不利于我国制药行业的长远发展。最后
，改革效果缺乏相关政策评估 。近年来，医保部门出台了大量的政策
 ，也积累了海量的数据，但是，仍然缺乏准确客观的政策评估。以DRG/DIP为例。DRG按照疾病诊断相关组付费，除了病种，彩讯pc28加拿大考虑患者年龄 、合并症和出院状态等有限几项指标；而DIP是按病组分值付费 ，综合考虑病种和治疗方式。DRG和DIP哪种支付方式更有效，仍然没有一致的结论。根据政策要求 ，所有医疗机构将于2024年底执行DRG或者DIP支付
。通过对已开展改革的医疗机构进行执行效果评估，并将两种支付方式效果进行比较 ，对后面进行改革的医疗机构具有非常重要的参考价值。另外 ，DRG/DIP执行过程中是否出现了服务不足、推诿患者、高靠病组等策略性行为，进而影响医疗质量，目前也缺乏相关分析和证据。因此 ，在继续执行集中带量采购
、药品目录谈判 、医保支付方式改革等政策的同时，建议从以下几个方面开展工作。第一，加强部委合作 ，制定激励相容的政策 。医疗机构面临医保局、卫健委、药监局等多个政府部门的监管
。各部门间应加强合作，保证出台的政策激励相容
，不与既有政策发生冲突 。在药品目录调整方面 ，在地方医保基金充足的情况下 ，应该鼓励国谈药品入院和使用，比如国谈药品在一段时间内不纳入卫健委对医院的药占比考核。在药品集中带量采购方面，医保局应与药监局、知识产权局合作 ，严格执行企业资格审查和药品上市审查，确保竞标企业没有专利侵权等行为；在生产环节加强监管
，确保中标药品的疗效和质量。同时
，由于历史原因
，市面上存在一部分未通过一致性评价且药品质量较差的仿制药。各部门应加强合作，通过行政手段或者支付方式改革逐渐淘汰这类药品，保障患者用药安全。第二 ，鼓励医院加强绩效管理
，提高诊疗水平，保障医疗质量 。DRG/DIP在执行过程中 ，可以配套执行按绩效付费。具体而言 ，医保基金支付以按病种付费为主 ，少部分可采用以院内手术感染率、（同病种）再入院率等指标进行支付。以按绩效付费为政策引导，促进医院加强医务人员的培训与管理 ，提高诊疗水平，减少医疗浪费。第三，出台配套政策，鼓励医疗创新 
。近年来，我国面临的国际局势日益严峻 ，在多个领域面临美国等西方国家的技术封锁
。因此，我国企业的自主创新，在保障患者用药安全方面显得尤其重要。国家应直接出台政策鼓励企业进行研发。例如，生物制药是国内药企发展较快且有望赶超欧美药企的领域 ，可以通过专项政策鼓励生物制药创新 。另外 ，医保局可以出台相关政策促进创新技术的使用 
，间接鼓励企业研发 。比如 ，规定重大创新的医疗技术 、药品或耗材在通过严格审核后，其花费可在一定时期内不纳入医保总额。第四 ，鼓励政策研究，提供评估证据 。医疗领域出台了很多政策，大量相关问题亟待回答 ，比如医保控费和集中采购政策是否影响医药企业创新 、支付方式改革下医院是否进行策略性反应
、医保支付政策是否影响患者就医的均等性等。卫健委和医保局在医疗系统信息化方面取得了显著的进展，积累了大量的医疗数据。建议两部委在保障信息安全的前提下 ，将相关数据对学术界有条件开放
，鼓励学者开展政策评估研究，以学术证据辅助政策制定。最后
，探索医联体 、医共体模式下的按人头付费。DRG/DIP支付方式仍然以治疗为核心，而实现全面健康需要以预防为核心。因此，DRG/DIP仅仅是当前我国医保支付体系完善过程中的过渡性政策 。长远来看 ，应探索医联体或者医共体模式下的按人头付费 ，以价值医疗为导向，促进医疗机构对服务人群开展健康管理，推行健康生活方式，减少疾病发生  ，促进全民健康
。资料来源1国家医疗保障局对第十四届全国人大一次会议第6186号建议的答复 ，http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/12/22/art_110_11790.html；国家医保局新闻动态，https://www.gov.cn/yaowen/liebiao/202312/content_6917922.htm2孙秀艳 (2023年8月3日) ，《药品集采 ，有效减轻就医负担》
，《人民日报》3国家医保局新闻动态 ，http://www.nhsa.gov.cn/art/2023/12/13/art_14_11671.html42022年医疗保障事业发展统计快报 ，https://www.gov.cn/xinwen/2023-03/10/content_5745859.htm?eqid=96caf1a40008eb750000000264619ad3作者简介石菊，北京大学经济学院长聘副教授、博士生导师，北京大学全球健康发展研究院双聘副教授，北京外国经济学说研究会副秘书长，主要研究领域为健康经济学和医疗卫生体制改革。石菊博士对医疗体制改革特别是医保支付制度改革有深入研究。主持多项国家自然科学基金和地方卫健委、医保局委托课题 。多篇学术论文发表于国际顶级学术期刊，包括Journal of Public Economics ，Journal of Health Economics ，以及American Journal of Health Economics，Health Economics等高质量国际期刊。多篇中文论文发表于《经济学（季刊）》《北京大学学报》等国内核心期刊。